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申請書ダウンロード
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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

No名称申請書記入例こんなときに
被扶養者異動届家族を扶養に入れたいとき
認定申請家族の状況届(配偶者用)家族を扶養に入れたいとき
認定申請家族の状況届(子用)家族を扶養に入れたいとき
認定申請家族の状況届(その他用)家族を扶養に入れたいとき
雇用状況証明書家族を扶養に入れたいとき
誓約書必要な場合のみ
被扶養者異動届家族を扶養からはずすとき
被保険者証再交付願保険証をなくしたとき
その他再交付願限度額証・高齢受給者証をなくしたとき
被保険者証記載事項改訂届氏名に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書退職後も引き続き加入したいとき
特例退職被保険者資格取得申請書退職後も引き続き加入したいとき
銀行口座振込依頼書(任意継続・特例退職用) 退職後も引き続き加入したいとき
住所変更届(任意継続・特例退職用)退職後も引き続き加入したいとき

給付・請求に関する書式

No名称申請書記入例こんなときに
2019年度 給付金申請書締切日(健保組合必着日)と給付金支給日一覧表月によって給付金申請書締切日(健保組合必着日)が異なりますのでご注意ください。
療養費支給申請書「医療費・装具代」を立替え払いしたとき
療養費支給申請書(医科)海外で受診したとき
療養費支給申請書(歯科)海外で受診したとき
負傷原因調査書状況に応じて提出
意見書・装具装着証明書状況に応じて提出
療養費支給申請書(あんまマッサージ)はり・きゅう・あんまマッサージをうけたとき
療養費支給申請書(はりきゅう)はり・きゅう・あんまマッサージをうけたとき
同意書(あんまマッサージ)状況に応じて提出
同意書(はりきゅう)状況に応じて提出
1年以上・16回以上施術継続理由・状態記入書(あんまマッサージ)状況に応じて提出
1年以上・16回以上施術継続理由・状態記入書(はりきゅう)状況に応じて提出
往療状況確認表状況に応じて提出
傷病手当金請求書本人が病気やけがで会社を休み、給与の支給がないとき
限度額適用認定申請書医療費が高額になりそうなとき
食事療養標準負担額減額申請書住民税非課税の方
高額療養費支給申請書高額な医療費を病院へ支払ったとき、原則自動的に給付を行いますが中学校卒業年度末まで、および65歳以上の方は申請が必要です(一般被保険者本人は除く)。
高額療養費(外来年間合算)支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書70歳以上の方で、外来診療の自己負担額合計額が144,000円を超えたとき
高額医療費資金貸付申込書高額療養費が支給されるまでの間貸付を希望するとき
高額医療貸付金借用書高額療養費が支給されるまでの間貸付を希望するとき
出産育児一時金請求書出産したとき
出産育児一時金請求書(受取代理用)受取代理制度を利用したいとき
出産費資金貸付申込書出産費用を事前に借りたいとき
出産費資金貸付借用書
出産手当金請求書本人が出産のため仕事を休んだとき
埋葬料(費)請求書死亡したとき
移送承認申請(届)書移送するとき(事前申請)
移送費支給申請書健保組合承認後に提出
特定疾病療養受療証交付申請書血友病、人工透析治療を行なうとき
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