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健康保険の資格・適用に関する書式

No	名称	申請書	記入例	こんなときに
	被扶養者異動届			家族を扶養に入れたいとき
	認定申請家族の状況届（配偶者用）			家族を扶養に入れたいとき
	認定申請家族の状況届（子用）			家族を扶養に入れたいとき
	認定申請家族の状況届（その他用）			家族を扶養に入れたいとき
	雇用状況証明書			家族を扶養に入れたいとき
	誓約書			必要な場合のみ
	被扶養者異動届			家族を扶養からはずすとき
	被保険者証滅失届			保険証を返却できないとき
	その他再交付願			限度額証・高齢受給者証をなくしたとき
	被保険者記載事項改訂届			氏名に変更があったとき
	任意継続被保険者資格取得申請書			退職後も引き続き加入したいとき
	特例退職被保険者資格取得申請書			退職後も引き続き加入したいとき
	銀行口座振込依頼書（任意継続・特例退職用）			退職後も引き続き加入したいとき
	住所変更届（任意継続・特例退職用）			退職後も引き続き加入したいとき
	資格確認書交付申請書			マイナ保険証が使えないとき
	被保険者報酬月額変更届（特例専用）			新型コロナウイルスに伴う特例月変用
	新型コロナウイルス感染症の影響に伴う標準報酬月額の改定に係る申立書			新型コロナウイルスに伴う特例月変用
	新型コロナウイルス感染症の影響に伴う標準報酬月額の改定に係る同意書			この同意書は、報酬月額の算定の特例の届書に添付する必要はありません。事業所において、届出日から２年間は保存してください。

給付・請求に関する書式

No	名称	申請書	記入例	こんなときに
	療養費支給申請書			「医療費・装具代」を立替え払いしたとき
	療養費支給申請書（医科）			海外で受診したとき
	療養費支給申請書（歯科）			海外で受診したとき
	負傷原因調査書			状況に応じて提出
	療養費支給申請書（あんまマッサージ）			はり・きゅう・あんまマッサージをうけたとき
	療養費支給申請書（はりきゅう）			はり・きゅう・あんまマッサージをうけたとき
	同意書（あんまマッサージ）			状況に応じて提出（施術者に記載してもらってください）
	同意書（はりきゅう）			状況に応じて提出（施術者に記載してもらってください）
	1年以上・16回以上施術継続理由・状態記入書（あんまマッサージ）			状況に応じて提出（施術者に記載してもらってください）
	1年以上・16回以上施術継続理由・状態記入書（はりきゅう）			状況に応じて提出（施術者に記載してもらってください）
	往療状況確認表			状況に応じて提出（施術者に記載してもらってください）
	限度額適用認定申請書			医療費が高額になりそうなとき
	食事療養標準負担額減額申請書			住民税非課税の方
	高額療養費支給申請書			高額な医療費を病院へ支払ったとき、原則自動的に給付を行いますが以下の方は申請が必要です。 ・中学校卒業年度末までの方 ・同月、同一病院の外来で支払った医療費と、その際に発行された処方箋により調剤薬局で支払った薬剤費を合算して25,050円以上になる方
	高額医療費資金貸付申込書			高額療養費が支給されるまでの間貸付を希望するとき
	高額医療貸付金借用書			高額療養費が支給されるまでの間貸付を希望するとき
	特定疾病療養受療証交付申請書			血友病、人工透析治療を行なうとき
	出産育児一時金請求書			出産したとき
	出産育児一時金請求書（受取代理用）			受取代理制度を利用したいとき
	出産費資金貸付申込書			出産費用を事前に借りたいとき
	出産費資金貸付借用書
	出産手当金請求書			本人が出産のため仕事を休んだとき
	傷病手当金請求書			本人が病気やけがで会社を休み、給与の支給がないとき。 印刷の際は片面印刷でお願いします。（注意事項の提出は不要です。） 記入漏れや記入誤りが散見されます。記入見本をよくご確認のうえ、ご記載ください。
	傷病手当金請求に伴う報告書（初回添付）			傷病手当金請求書の初回分を申請するとき
	埋葬料（費）請求書			死亡したとき
	移送承認申請（届）書			移送するとき（事前申請）
	移送費支給申請書			健保組合承認後に提出