医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

法定給付
高額療養費家族高額療養費	＝	窓口自己負担額（入院時の標準負担額を除く）	－	自己負担限度額

●自己負担限度額（平成27年1月以降）
標準報酬月額	自己負担限度額	区分
83万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％	ア
53万円以上83万円未満	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％	イ
28万円以上53万円未満	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％	ウ
28万円未満	57,600円	エ
低所得者※	35,400円	オ

※低所得者とは、市区町村民税の非課税者等である場合です。「区分ア」「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」「区分イ」となります。
※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

70歳以上になったとき

当組合の付加給付
合算高額療養費付加金（本人・家族）	合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から１件当たり25,000円を差し引いた額（100円未満は四捨五入）が支給されます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、原則自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
マイナ保険証を利用しない場合
マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合
低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

必要書類

提出先：各事業所
限度額適用認定申請書

もっと詳しく

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

(2)多数該当の場合の特例

1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額（平成27年1月以降）
標準報酬月額	自己負担限度額
83万円以上	140,100円
53万円以上83万円未満	93,000円
28万円以上53万円未満	44,400円
28万円未満	44,400円
低所得者	24,600円

(3)特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

院外処方での高額合算

70歳未満の方が院外処方で薬剤費を支払ったとき

当健康保険組合では高額療養費および付加給付について、医療機関からの請求に基づき、診療報酬明細書ごとに原則自動処理（＊1）を実施しています。
ただし、院外処方の場合、医療機関と調剤薬局から別々に診療報酬明細書が届くため合算されず、給付計算も別処理となり、院内処方の給付金と比較すると差が生じる場合があります。
そのため、高額療養費の申請手続きを行っていただくことにより、外来で受診した医療機関と院外処方の医療費を合算して給付を行います。
（＊1）中学校卒業年度末までの方は、自動処理対象外です。

院内処方と院外処方の違い

院内処方

・診療を受けた病院内で薬を出してもらうこと。

・健康保険組合への診療報酬明細書は1枚で届くため、高額療養費等の計算は自動的に算定されます。

院外処方

・外来で診療を受けた病院で発行してもらった処方箋を調剤薬局に提出して薬を出してもらうこと。

・健康保険組合への診療報酬明細書は、医療機関と調剤薬局から別々に届くため合算されず、高額療養費等の対象外となる場合があります。

申請対象

・個人単位で、診療月ごとに同一病院の通院（外来）で支払った医療費と、その際に発行された処方箋により調剤薬局で支払った薬剤費を合算して25,050円（＊2）以上の場合です。
（＊2）付加給付の控除額は25,000円、控除後の金額が100円未満の場合は四捨五入になりますので、25,050円以上が対象です。

・健康保険特定疾病療養受療証をお持ちの方で、病院と院外処方により調剤薬局で支払った医療費を合算して10,000円（自己負担限度額が20,000円の方は20,000円）以上である場合です。

注意事項

・合算は個人ごとです。家族で合算して25,050円以上であっても対象外です。

・合算できるものは保険診療分のみです。保険適用外の治療・薬剤等は合算対象外です。病院、調剤薬局発行の領収書等に記載されている「保険適用分」で計算してください。

・国や市町村等が実施している公費医療や、病院独自の減免制度を利用し医療費の助成を受けられる資格のある方は、そちらの制度が優先となります。

・支給を受ける権利の消滅時効は、診療月の翌月の1日（診療費の自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは、支払った日の翌日）から２年となります。

高額介護合算療養費制度

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●支給条件

対象となるのは１年間（毎年８月１日から翌年７月３１日）に支払った自己負担額です。
７０歳未満の方と合算する場合は、1ヵ月１件21,000円以上の自己負担額が対象となります。ただし合算できるのは健康保険組合からの高額療養費の給付金や自治体からの助成等を控除した後の金額です。
また、各医療保険ごとに自己負担額が合算されますので、同一世帯において異なる医療保険に加入している方とは合算されません。
たとえば、夫が「阪急阪神健康保険組合の被保険者」・妻が「国民健康保険の被保険者」だった場合、違う医療保険制度のため医療費の合算はできません。

●自己負担限度額(年額)
標準報酬月額	70歳未満を含む(＊1)	70歳以上75歳未満のみ(＊2)
83万円以上	212万円	212万円
53万円以上83万円未満	141万円	141万円
28万円以上53万円未満	67万円	67万円
28万円未満	60万円	56万円
低所得者Ⅱ（＊3）	34万円	31万円
低所得者Ⅰ（＊4）	34万円	19万円

（＊1・2）対象となる世帯に70～74歳と70歳未満が混在する場合は、まず70～74歳の自己負担合算額に限度額を適用した後、なお残る負担額と70歳未満の自己負担合算額を合わせた額に限度額が適用されます。
（＊3）住民税非課税世帯
（＊4）住民税非課税世帯（年金収入80万円以下等）